Morte de dois pacientes oncológicos no Hospital Universitário de Burgos (HUBU) em consequência de preparação malsucedida para o tratamento o que obtiveram reflecte as consequências infelizes que o “erro humano” pode ter.
Assim o expressou o próprio diretor do hospital, Carlos Carton, em entrevista coletiva, na qual também citou a causa da morte: a dose foi seis vezes maior que a recomendada.
Esses erros costumam acontecer no dia a dia dos centros hospitalares, embora o resultado nem sempre seja o mesmo deste caso. De acordo com as últimas estimativas do Ministério da Saúde, média de 17 erros por dia por 100 pacientes hospitalizados.
Isso significa que de aproximadamente 120 mil pacientes hospitalizados, pelo menos 20 mil pessoas em nosso país sofrem diariamente com erros de medicação. No entanto, nem todos eles levam a consequências adversas.
Estima-se que entre 1,4% e 5,3% dos pacientes sofreram eventos adversos devido a erros de medicação durante a internação. o mais comum é a prescrição de doses incorretas. ou medicamentos inadequados.
Segundo um estudo realizado na Espanha há mais de uma década, o tratamento inadequado é responsável por metade dos efeitos colaterais associados ao uso de medicamentos.
Daniel Arnalanestesista do Hospital Universitário Fundação Alcorcón e autor deste trabalho, esclarece que esses dados se limitam à área da anestesiologia e não da oncologia. Apesar disso, ele acredita que em ambos os casos são utilizadas drogas muito perigosas.
Por que eles são produzidos?
Estes incidentes inevitáveis podem ocorrer em todas as fases da administração de medicamentos, desde a prescrição até à preparação do medicamento e subsequente administração.
Portanto, pode-se encontrar erro tanto na indicação da dose a ser administrada quanto na rotulagem do medicamento preparado (corretamente). Deve-se acrescentar que geralmente mais de um especialista está envolvido no preparo do medicamento.
“O processo de administração de medicamentos aos pacientes é muito mais complexo do que a população pensa”, disse ao EL ESPAÑOL. Pedro ZapaterPresidente da Sociedade Espanhola de Farmacologia Clínica (SEFC).
As consequências destas falhas independem do momento da sua ocorrência: “Em qualquer uma das três fases (prescrição, preparo e administração) pode haver erros muito graves“.
Sim, existem grupos de pacientes em que o risco pode ser maior, como os menores e os idosos; Na verdade, dois dos pacientes do HUBU que morreram tinham mais de 60 anos.
Nestes casos, é mais difícil responder a eventos adversos que podem ser causados por intoxicações causadas por erro de diluição do medicamento.
Métodos de tratamento usados para pacientes com câncer considerado de alto risco porque, embora não sejam os que cometem mais erros, quando acontecem, as consequências muitas vezes são graves ou até fatais.
Outros medicamentos também podem causar complicações. Por exemplo, uma dose elevada de anticoagulantes pode causar sangramento grave. O mesmo pode acontecer com medicamentos usados para prevenir arritmias ou com alguns antiepilépticos.
Esses medicamentos, explica Zapater, têm faixa terapêutica muito estreita porque as doses em que produzem efeitos benéficos são muito próximas daquelas que causariam toxicidade.
Como eles podem ser evitados?
Apesar das preocupações que as recentes mortes de pacientes devido a erros médicos possam suscitar, os especialistas consultados por este jornal sublinham que as mortes devido a erros médicos não são hoje comuns.
No Reino Unido, foi realizada uma análise dos erros de medicação entre 2007 e 2016. Dos meio milhão de erros registados, 229 foram fatais; isso é 0,4%.
Não há informação oficial sobre isso na Espanha, então a verdadeira escala do problema é desconhecidaDe acordo com o grupo de trabalho de segurança da Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar (SEFH).
A causalidade é complexa porque um erro pode afetar o desfecho, mas nem sempre aparece como causa nos registros de mortalidade; Além disso, a codificação clínica e as estatísticas de mortalidade não permitem a identificação sistemática e uniforme destes casos.
“Muitas vezes É muito difícil medir o que você não quer.“Acrescenta Arnal. No entanto, todos os hospitais possuem sistemas de notificação de eventos adversos associados a erros de medicação para prevenir a sua recorrência.
O responsável pelo Comité de Segurança e Qualidade do Doente da Sociedade Europeia de Anestesistas admite que na sua especialidade estão num caminho mais avançado na procura de melhorias.
Apesar disso, a pressão do cuidado leva a estes erros: “Ninguém quer errar no trabalho, mas as condições não ajudam”.
