O ATSB disse que nem as tripulações da Malaysia Airlines nem da Bamboo Airways reconheceram a mudança nas condições antes da decolagem, apesar dos avisos terem sido comunicados através de uma atualização conhecida como NOTAM (aviso aos aviadores) e transmitida por rádio pelo serviço automatizado de informações do terminal.
O voo da Malaysia Airlines ultrapassou a força-tarefa por sete metros, enquanto o voo da Bamboo Airways os ultrapassou por 4,5 metros.
Quase acidentes no aeroporto de Melbourne em 2023.Crédito: ATSB
Em ambas as ocasiões, o propulsor do jato nivelou áreas onde estavam presentes trabalhadores e equipamentos.
Quando a tripulação chegou ao ponto de decolagem, “eles sabiam que haviam passado perto das luzes e dos trabalhadores no final, mas a magnitude exata disso não lhes era aparente naquele momento”, disse Mitchell. “E provavelmente só em nossas entrevistas posteriores com eles é que eles perceberam o quão próximos eram.
“Nenhuma tripulação de voo identificou que a pista foi significativamente encurtada, apesar do NOTAM correspondente ter sido fornecido nos seus pacotes de informações de voo.”
Os aviões comerciais usam rotineiramente o que é conhecido como “decolagem com empuxo reduzido”, que aproveita o comprimento da pista para usar menos combustível, aumentando a eficiência e reduzindo o desgaste da aeronave. Uma pista mais curta requer mais impulso.
O inspetor de segurança de transporte da Austrália diz que não alertar suficientemente as tripulações sobre as condições de decolagem quase levou a dois acidentes graves no aeroporto de Melbourne em 2023.Crédito: Arão Francisco
O primeiro evento envolvendo a Malaysia Airlines ocorreu em 7 de setembro de 2023. O segundo ocorreu em 18 de setembro de 2023, com a vietnamita Bamboo Airways. As obras na pista ocorreram a partir das 22h30. à noite até às 4h30 da manhã.
A tripulação da Malaysia Airlines não confirmou o recebimento da notificação ATIS (Automatic Terminal Information Service) na pista, enquanto a tripulação da Bamboo Airways recebeu uma versão anterior da atualização na pista.
Embora os despachantes de voo dos escritórios das duas companhias aéreas tenham levado em conta o comprimento reduzido da pista em seus cálculos, eles não destacaram a pista encurtada para as tripulações inserirem nos computadores de gerenciamento de voo do avião, disse Mitchell.
“Ambas as tripulações presumiram que toda a extensão da pista estava disponível em seus cálculos de desempenho e suas respectivas decolagens foram realizadas com menos empuxo do que o necessário para a pista reduzida.”
Imagens de CCTV de um dos transbordamentos da pista.Crédito: ATSB
A investigação do ATSB concluiu que os “controles de risco” em vigor na época para evitar eventos como este eram de “natureza processual”.
Embora os pilotos sejam responsáveis por revisar e compreender todas as informações relevantes ao se preparar para um voo, “estes e outros incidentes mostram que este processo é suscetível a erros humanos”.
“Dadas as consequências potencialmente catastróficas de uma aeronave carregada e cheia de combustível impactar um local de trabalho durante a decolagem, são necessárias camadas defensivas adicionais”, disse Mitchell.
Como resultado dos incidentes de 2023, a Airservices Australia, em consulta com a Autoridade de Segurança da Aviação Civil, está a propor alterações aos procedimentos de controlo de tráfego aéreo sobre a forma como as informações essenciais sobre o estado da pista são comunicadas.
A ATSB também insta a Organização da Aviação Civil Internacional a rever os procedimentos de comunicação do tráfego aéreo às tripulações sobre “condições críticas de segurança do aeródromo”. A ICAO já adotou alterações nas regras para avisos de alterações temporárias nas distâncias das pistas.
Imediatamente após o primeiro incidente, o Aeroporto de Melbourne consultou a Malaysia Airlines e emitiu um alerta de segurança para todas as companhias aéreas.
O boletim informativo Business Briefing traz as principais notícias, cobertura exclusiva e opiniões de especialistas. Inscreva-se para recebê-lo todos os dias da semana pela manhã.
