Segundo o INE, em 2023 em Espanha, 16,6% da população com mais de 15 anos fumava diariamente. Nos últimos anos, esse número não parou de cair. No entanto, esta boa notícia contrasta com o que está a acontecer numa população muito específica. De acordo com os resultados do Estudo sobre Transtornos por Uso de Tabaco na Espanha (TUT-ESP), realizado pela Dual Pathology Foundation, mais de 71% das pessoas tratadas em instalações de tratamento psiquiátrico e de drogas atendem aos critérios diagnósticos para transtorno por uso de tabaco, transtorno mental reconhecido como tal no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). “Nos dispositivos de saúde mental, fumar não é um hábito residual, mas sim um vício massivo e incurável”, afirma o psiquiatra Ignacio Basurte, vice-presidente da Dual Pathology Foundation e principal autor do estudo.
Existe uma explicação biológica e genética para esta diferença: os circuitos cerebrais que medeiam a dependência do tabaco também estão envolvidos em outras perturbações mentais, pelo que existe uma vulnerabilidade comum a todos eles. Soma-se a isso, segundo o psiquiatra Nestor Sherman, presidente da Associação Mundial de Distúrbios Duais (WADD), o chamado “efeito IMAO” criado por produtos químicos na combustão do tabaco, que têm efeito antidepressivo em pacientes que sofrem de algum tipo de depressão. “A nicotina também tem diferentes efeitos no cérebro de pessoas com transtornos mentais graves, melhorando a hiperconectividade, a função cognitiva e possivelmente aspectos sintomáticos como a hostilidade em pessoas com esquizofrenia”, acrescenta.
No entanto, este argumento explica apenas parcialmente as enormes diferenças nas taxas de consumo de tabaco entre as pessoas com perturbações mentais e a população em geral. Outra explicação, segundo os especialistas, reside na normalização do consumo de tabaco entre as pessoas com perturbações mentais, o que muitas vezes significa que nem sequer lhes é oferecido tratamento para deixar de fumar. Na verdade, segundo o estudo do TUT-ESP, 73% dos utentes dos serviços de tratamento de saúde mental e consumo de substâncias nunca receberiam tratamento para reduzir ou interromper o seu consumo, seja psicológico, farmacológico ou uma combinação.
Carlos Parro, psiquiatra do Instituto de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital Gregorio Marañon de Madrid, liderou há um ano um esforço conjunto entre a SEPD e a Sociedade Espanhola de Psiquiatria e Saúde Mental (SEPSM), publicado na revista Revista Espanhola de Psiquiatria e Saúde Mentalem que especialistas exigiram que o tratamento para parar de fumar fosse oferecido “o mais rápido possível” a pessoas com dupla condição. E um artigo recente publicado em Jornal de Medicina da Nova Inglaterra por pesquisadores da Universidade de York.
Laura Jean Bierut, pesquisadora da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, conduziu um estudo de 2016 que descobriu que 82% dos pacientes com dependência de tabaco e outros transtornos mentais estavam interessados em tentar parar de fumar. No entanto, apenas 9% receberam tratamento. Uma explicação para essa diferença entre desejo e realidade também foi encontrada no mesmo estudo: 91% dos psiquiatras e 84% dos assistentes sociais tinham a impressão de que seus pacientes não estavam interessados em parar de fumar ou em reduzir a quantidade de fumo.
“Ainda existe uma lacuna entre as percepções dos profissionais de saúde sobre o desejo de seus pacientes de parar de fumar e sua real disposição para fazê-lo; e essa lacuna representa uma barreira importante e limita a eficácia do tratamento”, explica Laura Jean Bierut ao EL PAÍS. Resolver o problema requer “maior consciência e esforço por parte dos prestadores de cuidados de saúde” para reconhecer e apoiar os objectivos de cessação tabágica e de redução de danos dos seus pacientes, disse o especialista. Alvo? Colmatar uma lacuna que deveria fazer corar qualquer sistema de saúde: nos Estados Unidos, as pessoas com perturbações mentais graves morrem, em média, cerca de 25 anos mais cedo do que as pessoas sem tais perturbações. “Fumar é um importante fator de risco modificável que contribui para a mortalidade prematura”, afirma o pesquisador.
Limitações do tratamento
Em 2012, Laura Jean Bierut conduziu outro estudo publicado na revista Jornal Americano de Psiquiatria que concluíram que, embora os factores ambientais desempenhem um papel importante na determinação de se fumamos o nosso primeiro cigarro assim que começamos a fumar, são os factores genéticos que desempenham um papel mais proeminente na determinação de quem fuma mais cigarros, quem inala cada cigarro com maior intensidade e quem tem mais dificuldade em deixar de fumar. “Os mesmos fatores genéticos que influenciam o desenvolvimento da dependência da nicotina também podem alterar a eficácia dos tratamentos farmacológicos para a cessação do tabagismo. No nosso estudo, descobrimos que as pessoas com marcadores genéticos de alto risco para a dependência da nicotina tinham maior probabilidade de responder positivamente aos medicamentos para parar de fumar”, explica.
Esta informação pode ser uma boa notícia para pacientes com transtornos mentais graves. Existem atualmente quatro tratamentos para transtorno por uso de tabaco (TUD) aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) e pela Agência Europeia de Medicamentos (TUD): terapia de reposição de nicotina, vareniclina, citisina e bupropiona. Somam-se a isso as intervenções psicológicas que demonstraram ser eficazes no tratamento de transtornos por uso de tabaco em pessoas com transtornos duplos e que melhoram os resultados quando combinadas com tratamento farmacológico e vice-versa.
“O tratamento ideal é provavelmente combinado, farmacológico com suporte psicoterapêutico, e atrevo-me a dizer uma combinação de diferentes opções farmacológicas”, afirma Carlos Parro. Porém, segundo o especialista, existem muitas barreiras que explicam porque pacientes com transtornos mentais graves não têm acesso a esse tratamento. Por um lado, isso indica formação insuficiente de muitos especialistas. Por outro lado, faltam evidências “para poder saber o que acontece em situações do mundo real, e não naquelas que são limitadas ou exatamente de acordo com a ficha técnica” (combinação de medicamentos, prolongamento dos períodos de tratamento além dos indicados na ficha técnica, etc.). E, por fim, há restrições impostas pela Administração, que financia medicamentos apenas pelo período especificado no passaporte técnico. Três meses, por exemplo, no caso da vareniclina, ou 25 dias no caso da citisina, embora, como observam os especialistas, haja evidências que mostram que os pacientes com perturbações mentais graves progridem e alcançam resultados muito melhores e deixam de fumar com mais sucesso se o tratamento continuar por mais tempo. “É como se o tratamento para depressão ou psicose crônica durasse apenas dois meses”, reclama Nestor Sherman.
Políticas controversas de redução de danos
Confrontado com estas limitações, o presidente da WADD apelou durante anos à abordagem de vícios como o do tabaco “através de substituição ou tratamento de substituição”. A chamada política de redução de danos. É aqui que entrarão em cena os tratamentos de substituição farmacêutica, como gomas, adesivos ou comprimidos de nicotina, que tenham indicação médica e sejam aprovados por diretrizes clínicas internacionais; mas também alternativas não farmacêuticas, como dispositivos eletrónicos de administração de nicotina ou saquetas orais de nicotina.
Em 2022, um artigo da Sociedade Espanhola de Pneumologia e Cirurgia Torácica (SEPAR) concluiu que a redução de danos “é uma falsa solução porque representa uma estratégia comercial da indústria do tabaco para aumentar as vendas, tornando o controlo do tabagismo mais difícil porque mantém os fumadores a consumir tabaco e impede-os de fazerem tentativas sérias de deixar de fumar”.
No entanto, em janeiro deste ano, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a venda de 20 cápsulas de nicotina. Num documento branco, o regulador dos EUA determina que estas bolsas “apresentam um risco reduzido de cancro e outras doenças graves” e “podem beneficiar adultos que fumam cigarros ou usam outros produtos de tabaco sem combustão”. Um estudo publicado em dezembro por pesquisadores da Universidade Queen Mary de Londres também concluiu que o uso duplo de cigarros e vaporizadores poderia reduzir o risco do uso de tabaco e ajudar os fumantes a parar de fumar.
Em todo o caso, para Carlos Parro, a questão que se deve colocar não é se é melhor para o paciente deixar de fumar, “o que obviamente é o caso”, mas sim se estes produtos representam uma redução do risco para a sua saúde para aqueles pacientes com perturbações mentais graves que foram submetidos a tratamento intensivo para deixar de fumar e não conseguiram parar, em comparação com o tabaco tradicional. “Se a resposta for sim, como mostram os estudos que fizemos, penso que é completamente injustificável não recomendar esta alternativa a esse paciente individual”, acrescenta.
O desafio, dizem os especialistas, é como garantir que certas pessoas, como os pacientes com dependência do tabaco e outras perturbações mentais que não conseguem deixar de fumar com tratamento médico, beneficiem destas políticas de redução de danos sem prejudicar a população como um todo e sem que outros, especialmente os adolescentes, fiquem viciados nestes produtos de nicotina devido ao seu apelo e a uma falsa sensação de segurança.
