Um simples erro de digitação cometido por um funcionário da Qantas desencadeou uma série de erros, incluindo números e pesos incorretos de passageiros em um voo de Camberra para Sydney.
O Australian Transport Safety Bureau (ATSB) emitiu um relatório de segurança sobre o evento ocorrido em 1º de dezembro de 2024, quando um voo da Qantas de Perth para Sydney foi desviado para Canberra devido ao mau tempo.
Um funcionário de Canberra inseriu acidentalmente um código incorreto no plano de voo para Sydney, conhecido como “addstop”, escrevendo o número do Boeing 717 em vez do Boeing 737.
Este erro fez com que o sistema da companhia aérea descarregasse 11 passageiros da classe executiva do voo e colocasse entre 40 e 57 passageiros da classe econômica em espera.
O Boeing 717 tem capacidade para 125 passageiros, enquanto o Boeing 737 tem capacidade para 164 assentos na classe econômica e 12 assentos na classe executiva.
O relatório descobriu que o primeiro erro desencadeou uma reação em cadeia ao fornecer informações incorretas a outras equipes da Qantas. (ABC Notícias: Mark Moore)
Embora o funcionário tenha informado seu gerente e corrigido o erro, o sistema não adicionou automaticamente os passageiros desembarcados ao voo e ninguém percebeu.
“(O funcionário) também se lembra de ter enfrentado uma carga de trabalho pesada na época devido a um número incomumente grande de desvios e se sentiu pressionado a concluir a parada ‘o mais rápido possível’”, diz o relatório.
'Erro em cascata'
O relatório descobriu que números incorretos de passageiros no sistema desencadeiam uma reação em cadeia, dando informações incorretas a outras equipes.
“Esse erro se espalhou, com a equipe do aeroporto da Qantas usando informações errôneas dos passageiros para encerrar o voo e a equipe de controle de carga da Qantas para criar a folha de embarque.”
dizia o relatório.
Quando a equipe do aeroporto da Qantas percebeu que havia passageiros desembarcados graças a outro membro da equipe, eles tentaram inseri-los no sistema, mas não conseguiram.
Eles então presumiram que o controle de carga sabia do erro e iria corrigi-lo.
Peso incorreto “risco aumentado”
O erro também significou que a folha de carga tinha um peso da aeronave 4.291 kg menor que o peso real da aeronave.
Isso resultou em cálculos para velocidades de decolagem apenas 3 ou 4 nós mais baixas do que deveriam.
O diretor de segurança de transporte da ATSB, Dr. Stuart Godley, disse que ter o peso incorreto na folha de carga “aumentou o risco de degradação do desempenho” durante a decolagem.
“Felizmente, a tripulação optou por utilizar toda a extensão da pista para a decolagem e não aplicou o componente de vento contrário, o que acrescentou uma maior margem de segurança para o desempenho da decolagem.”
disse.
Alguns funcionários tentaram resolver o problema e comunicar o erro de peso à tripulação.
Apesar dos esforços, a tripulação percebeu o erro na folha de carregamento logo após a decolagem.
Ao saber do erro, a tripulação colocou a aeronave em espera enquanto o peso correto era confirmado.
O capitão disse que não teve problemas de controle durante a decolagem como resultado do acidente e que o avião pousou com segurança no aeroporto de Sydney.
“Este incidente destaca que não é suficiente confiar em verificações posteriores ou outras funções para intervir ou detectar erros”, disse o Dr.
Desde então, a Qantas melhorou as medidas de segurança, exigindo que os funcionários do aeroporto fizessem uma contagem de funcionários quando o número de passageiros não correspondesse.
A companhia aérea também melhorou os canais de comunicação entre o pessoal de controle e as tripulações de voo quando é encontrado um erro na folha de embarque.
