Uma série de erros “catastróficos” cometidos pela equipe médica durante e após um procedimento cirúrgico levou à morte de uma avó de 48 anos, descobriu um legista.
A “cadeia de tragédias” que resultou na morte de Christine Guyula no Royal Darwin Hospital em 17 de março de 2022 levou um legista a recomendar mudanças nas regras de anestesia.
A legista do Território do Norte, Elisabeth Armitage, divulgou suas descobertas na sexta-feira, depois que Guyula, da remota comunidade indígena de Gapuwiyak, no nordeste da Terra de Arnhem, morreu após uma cirurgia para remover um abscesso.
O juiz Armitage disse que a causa da morte foi hipóxia devido a complicações após a cirurgia e reversão inadequada da anestesia.
A legista Elisabeth Armitage disse que a NT Health assumiu a responsabilidade pela cadeia de falhas. (Fotos de Hamish Harty/AAP)
A hipóxia ocorre quando os tecidos do corpo não recebem oxigênio suficiente.
“A NT Health reconheceu abertamente a sua responsabilidade pela cadeia catastrófica de falhas que levou à morte da Sra. Guyula”, disse o legista.
A NT Health reconheceu a dor e o sofrimento da família de Guyula e pediu desculpas por sua morte.
A senhora Guyula sofria de diabetes tipo 2, doença renal crónica, doença cardíaca reumática e teve ambas as pernas amputadas abaixo do joelho.
A NT Health identificou erros no seu tratamento e cuidados e atualizou as suas políticas, procedimentos e formação para garantir que os erros não se repetissem, disse o juiz Armitage.
Ela recomendou que a NT Health exigisse o cumprimento das diretrizes atuais sobre monitoramento durante a anestesia e exigisse monitoramento contínuo quando bloqueios neuromusculares fossem usados.
Drogas bloqueadoras foram usadas em Guyula para paralisar temporariamente seus músculos e permitir que um tubo de ventilação artificial fosse inserido em sua traqueia.
A investigação constatou que um monitor para medir os níveis de bloqueio não foi recalibrado após uma troca tardia dos anestésicos a serem utilizados durante a cirurgia.
Isso pode ter desencadeado a “cadeia de tragédias” quando os profissionais presumiram que o monitor era impreciso e apresentava inversão neuromuscular incompleta.
Após o procedimento cirúrgico, o estado da Sra. Guyula deteriorou-se e foi decidido inserir um tubo de ventilação uma segunda vez para restaurar a respiração plena.
O inquérito soube que sua respiração provavelmente continuaria deprimida pelo relaxante muscular quando o tubo de ventilação fosse removido de sua traquéia.
A certa altura, um tubo de ventilação foi colocado incorretamente no esôfago do paciente. (Dan Himbrechts/AAP FOTOS)
Ele também descobriu que os anestesistas pensavam que Guyula estava sendo monitorado por um capnógrafo, um aparelho que monitora a respiração do paciente medindo a concentração de dióxido de carbono.
Mas o monitor usado na unidade de recuperação pós-anestésica era um para medir expansões e contrações torácicas, não um capnógrafo.
Descobriu-se que os capnógrafos não eram usados rotineiramente na unidade e as enfermeiras não estavam familiarizadas com o seu funcionamento.
Desde então, os enfermeiros foram treinados em seu uso.
A investigação constatou que a segunda inserção do tubo de ventilação estava colocada incorretamente no esôfago.
Esta situação foi corrigida, mas o estado da Sra. Guyula continuou a deteriorar-se.
Ela foi colocada em um ventilador portátil e levada para a unidade de terapia intensiva, onde permaneceu em coma.
Seu marido Wesley e suas filhas Maxine e Sharon estiveram regularmente ao lado de sua cama até sua morte, duas semanas depois.
O legista também recomendou que a NT Health instituísse um cronograma de auditoria de anestesia para garantir o cumprimento do monitoramento obrigatório do paciente e melhorar a manutenção de registros de anestesia.
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