O Provedor de Saúde de Queensland divulgou um relatório contundente sobre um grande hospital depois que um paciente autista morreu de fome enquanto as preocupações de sua mãe eram ignoradas.
Stewart Kelly, 45, morreu de fome e desidratação durante uma internação de 33 dias no Hospital Robina em 2022.
Kelly não estava em estado crítico quando foi levado ao hospital, mas havia perdido peso após se recusar a comer. Ele também precisava de tratamento para ansiedade.
Sua família esperava que ele recebesse líquidos e recebesse tratamento psiquiátrico, o que não aconteceu.
um relatório de Um problema atual em dezembro de 2022 desencadeou uma investigação do Office of the Health Ombudsman (OHO), que levou mais de dois anos para ser concluída, aumentando o estresse sentido por sua mãe de 84 anos, Ann Jeffery.
“Minha vida se desintegrou. Não tenho mais alegria e o estresse de esperar por respostas tem sido devastador”, disse ela.
O tão esperado relatório encontrou múltiplas falhas sistêmicas em vários departamentos, inclusive impedindo sua mãe de lançar uma revisão da Regra Ryan.
“Fiquei absolutamente arrasado com o fato de que essa sequência de eventos pudesse acontecer, que o número de falhas simplesmente girasse em círculos”, disse Jeffery.
O relatório da OHO constatou falhas no reconhecimento e resposta às necessidades dos pacientes com perturbações do desenvolvimento neurológico, comunicação inadequada entre as equipas de tratamento e atrasos na contribuição de especialistas.
Um médico foi encaminhado à Agência Australiana de Regulação de Profissionais de Saúde para uma investigação mais aprofundada.
A cunhada de Kelly, Shelley Jeffery, disse que alguns funcionários do hospital “falharam completamente” com ela e devem ser “responsabilizados”.
“Eles poderiam fazer a mesma coisa com outra pessoa, e esse é o nosso medo”, disse ele.
O CEO da Gold Coast Health, Ron Calvert, recusou pedidos de entrevista.
Num comunicado, um porta-voz disse que “reconhecem as falhas significativas no tratamento do Sr. Kelly” e pretendem que ele “seja um catalisador de mudanças para evitar resultados semelhantes no futuro”.
“A equipe da linha de frente que cuidou do Sr. Kelly foi profundamente afetada por sua morte e se envolveu em treinamento adicional e iniciativas de mudança para melhorar o atendimento a pacientes com distúrbios intelectuais e de desenvolvimento neurológico complexos.
“A apresentação do Sr. Kelly foi excepcionalmente rara e nossa equipe nunca tinha visto um caso tão complexo antes ou depois de sua morte.”
Vivendo com autismo e deficiência intelectual, Kelly era um jogador de golfe entusiasta que desfrutava de um estilo de vida ativo antes que uma mudança repentina de humor no início de 2022 afetasse seu apetite.
Sua cunhada rejeita a ideia de que seu caso fosse “excepcionalmente raro”.
“Pessoas com tumores cerebrais que não sabem como curar, isso é excepcional. O caso de Stewart não é excepcional”, disse Shelley Jeffery.
“Alguém que não come obviamente tem alguns problemas de saúde mental, isso não é excepcional”.
As deficiências de Stewart Kelly não tiveram efeito na “falha sistêmica” do Robina Hospital em ouvir sua mãe, ou mesmo em permitir que ele obtivesse uma segunda opinião.
Queensland consagrou este paciente na legislação Ryan Rule após a morte evitável de Ryan Saunders, de dois anos, uma década antes da morte de Stewart Kelly.
Quando Ann Jeffery tentou solicitar uma revisão dos cuidados de Stewart sob o governo de Ryan, a equipe médica sênior enviou um estagiário para cuidar do assunto.
OHO descobriu que “embora sua mãe estivesse ciente da regra de Ryan, ela não recebeu as informações necessárias sobre como ativar esta resposta, contrariando a política do hospital”.
“Esta falta de comunicação representa uma falha sistémica em fornecer à mãe do Sr. Kelly as ferramentas necessárias para defender eficazmente o cuidado do seu filho”, concluiu.
“Sua defesa de seu filho foi crucial, mas foi esquecida.”
A Gold Coast Health aceitou todas as 18 recomendações do Provedor de Justiça, incluindo a necessidade de melhorar a sensibilização para a Regra Ryan.
Um porta-voz disse que já tinha “implementado várias salvaguardas para evitar que um incidente semelhante ocorresse no futuro”, incluindo a criação de um Serviço de Cuidados Cognitivos de Alta Complexidade.
“Estamos confiantes de que estamos fazendo todo o possível para garantir que não haja chance de a combinação de eventos que levou a este incidente ocorrer novamente.”
A família de Stewart Kelly acredita que agora é necessária uma investigação forense para garantir que tais falhas sistêmicas generalizadas nunca mais aconteçam.
“Conseguiremos justiça para Stewart”, disse Ann Jeffery.
O Ministro da Saúde de Queensland, Tim Nicholls, ofereceu suas mais profundas condolências à família e disse que estava ajudando com um pedido para acelerar o relatório do legista.
“Informei o procurador-geral que a família já enfrentou atrasos consideráveis e está justamente preocupada com um longo processo coronal”, disse Nicholls.
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Dan Nolan é repórter sênior de A Current Affair em Queensland.
