Um hospital de Queensland aumentou sua equipe e renovou seus protocolos de radiologia após a morte de um agricultor de 87 anos após uma cirurgia de rotina, segundo um inquérito.
Dez funcionários do Sunshine Coast University Hospital (SCUH) foram interrogados em um inquérito legista esta semana para a vice-legista estadual Stephanie Gallagher para determinar as circunstâncias da morte de Terry Airey em 11 de junho de 2022.
O querido pai e avô, que viveu em Gympie por mais de 50 anos, deixa a esposa Josie e seis filhos de dois casamentos.
O inquérito de quatro dias determinou que sua morte foi devido a falência de órgãos após uma cirurgia realizada por um médico estagiário sem supervisão.
Do lado de fora do Tribunal de Magistrados de Maroochydore, onde foi realizado o inquérito, parentes disseram à ABC que queriam entender o “erro humano” em jogo em sua morte para evitar que mortes semelhantes e evitáveis acontecessem com outra família.
'Dia caótico' da cirurgia
O Sr. Airey apresentou-se ao SCUH para uma cirurgia agendada, com dores devido a um cisto que foi descrito no tribunal como “gigantesco”, “incomum” e “raro” na quarta-feira, 8 de junho de 2022.
Ele foi internado na enfermaria de radiologia intervencionista do hospital.
Bianca Stringer, advogada que representa o Sunshine Coast Hospital and Health Service, disse que foi um “dia caótico”.
O Dr. Roger Wilson, que estava fazendo estágio na SCUH sob a supervisão do Dr. Johnathon Langton e do Dr. Paul Leschke, drenou aproximadamente 2 litros de líquido do cisto renal do Sr. Airey.
Dr. Wilson disse ao tribunal que foi ensinado a preencher o cisto com metade da quantidade drenada.
No entanto, apenas 320 ml de etanol de qualidade médica estavam disponíveis.
Dr. Langton disse ao tribunal que sua regra geral era nunca exceder 100ml de etanol.
Dr. Leschke disse que estava ciente de ambas as diretrizes.
O tribunal ouviu que Airey foi exposto a níveis tóxicos de betadina alcoólica, 30 por cento, e etanol de grau médico a 96 ou 98 por cento, mas foi tratado como 100 por cento pelos funcionários.
O legista Gallagher estabeleceu que a quantidade de etanol a ser instilada era inadequada, mas não contribuiu para a morte.
Cisto não drenado pela terceira vez
Após o procedimento, enquanto ele se recuperava, uma enfermeira sênior drenou e preencheu o cisto do Sr. Airey duas vezes com 1 litro de betadina alcoólica, alternando entre elas.
O tribunal soube que as enfermeiras aguardavam o Dr. Wilson realizar a drenagem final.
Dr. Wilson disse acreditar que as enfermeiras haviam realizado a drenagem final, embora ele tenha aspirado cerca de 20ml de líquido residual.
Nenhuma equipe utilizou ultrassom na sala de recuperação para verificar se o cisto do Sr. Airey havia sido drenado, ouviu o tribunal.
A investigação determinará se existem atualmente procedimentos adequados para evitar mortes semelhantes. (ABC noticias: Jake Grant)
O perito Dr. John Richards, diretor médico de imagens do Gold Coast University Hospital, disse ao tribunal que a rotação de um paciente idoso poderia ter entortado o cateter e contribuído para sua morte.
O inquérito ouvido na noite da cirurgia, Airey voltou para Gympie, a cerca de 100 quilômetros de distância, com 1 litro de betadina alcoólica ainda no cisto e com o dreno retirado.
Mais tarde naquela noite, o Sr. Airey apresentou-se no Hospital Gympie e foi transferido de volta para o SCUH, onde o cisto foi drenado no dia seguinte.
Ele morreu três dias depois, em 11 de junho.
Protocolo hospitalar após a morte é revisado
A investigação desde a morte do Sr. Airey, SCUH, aumentou o pessoal e implementou mudanças processuais, sendo os médicos seniores os principais operadores e não permitindo que os enfermeiros realizassem drenos e trocas.
Também houve atualizações no monitoramento de fluidos dos pacientes, com um prontuário de fluidos em papel com cada paciente em recuperação e ultrassonografias realizadas após cada procedimento.
A equipe deve realizar o teste do bafômetro em todos os pacientes submetidos ao procedimento de escleroterapia antes do procedimento e não continuar se não chegar a zero.
Eles também devem analisar a respiração de cada paciente de escleroterapia após o procedimento e o paciente deve soprar zero ou menos de 0,05 com duas leituras mostrando uma trajetória descendente.
O hospital também implementou a permanência de uma enfermeira com o paciente em recuperação até a alta. Sr. Aiery passou para as mãos de diversas enfermeiras.
As cirurgias também foram agendadas para o início do dia, já que a cirurgia do Sr. Aiery foi adiada para depois das 14h.
Os médicos recebem no máximo 100 ml de etanol, cirurgias complexas são limpas duas vezes e listas são distribuídas com oito semanas de antecedência com tarefas pré-atribuídas aos funcionários.
A equipe do hospital também recebeu protocolos e diretrizes escritos sobre procedimentos de escleroterapia.
Falando à mídia fora do tribunal, a família Airey disse estar satisfeita com as mudanças.
O legista Gallagher também elogiou o SCUH por implementar as mudanças.
Ele disse que aceitaria apenas sugestões relacionadas à instilação e não à drenagem do último litro de betadina alcoólica, pois isso causou a morte do Sr. Airey.
As descobertas do legista Gallagher são esperadas dentro de seis a oito meses.
