O legista do Território do Norte divulgou um relatório sobre a morte de uma mulher indígena de 48 anos depois que ela foi submetida a uma cirurgia de rotina no maior hospital do território, examinando uma série de erros humanos antes de sua morte.
Aviso: Os leitores aborígenes e das ilhas do Estreito de Torres são avisados de que esta história contém o nome de uma mulher aborígine que morreu.
Na sexta-feira, a legista Elisabeth Armitage entregou seu relatório sobre a morte de C Guyula, que faleceu na unidade de terapia intensiva (UTI) do Royal Darwin Hospital em 17 de março de 2022.
No relatório, o juiz Armitage identificou erros humanos que contribuíram para a morte de Guyula e citou alegações de recursos “esgotados”, e fez três recomendações, incluindo novos protocolos de monitorização de pacientes e a realocação de máquinas específicas para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA).
C Guyula era natural da comunidade Gapuwiyak, no nordeste de Arnhem Land. (Governança indígena e desenvolvimento de liderança)
Em 2 de março de 2022, a Sra. Guyula, da comunidade Gapuwiyak em Arnhem Land, estava em Darwin sendo submetida a uma cirurgia para um grande furúnculo, um procedimento anteriormente descrito por uma testemunha envolvida no tratamento como “simples e descomplicado”.
No entanto, uma série de erros ocorreram durante a reversão da anestesia no final do procedimento, o que a levou a entrar em coma.
Ele morreu duas semanas depois, em 17 de março.
C Guyula foi transportado pela CareFlight de Gapuwiyak para Darwin. (ABC News: Michael Franchi)
No seu relatório, o legista disse que a família de Guyula, incluindo a sua mãe, marido, quatro filhos e sete netos, ficou arrasada com a sua morte.
“A família da senhora Guyula compareceu ao inquérito e ouviu atentamente o depoimento da equipe médica responsável pelos seus cuidados”, disse o juiz Armitage.
“Eles fizeram perguntas e ficou claro que queriam desesperadamente entender o que havia acontecido e por que tudo deu tão errado.“
Procedimento repleto de erros, de acordo com as conclusões do legista
Em seu relatório, o legista descreveu como, antes da equipe iniciar a cirurgia de Guyula, os médicos responsáveis pelo procedimento não conseguiram conectar um monitor Train of Four (TOF), um dispositivo usado para avaliar o impacto de medicamentos como o atracúrio, um relaxante muscular.
Ele disse que o TOF não estava anexado no momento em que os medicamentos foram administrados à Sra. Guyula e, quando finalmente o foi, não estava calibrado.
“Como o monitor TOF não foi calibrado como deveria (porque foi conectado tarde), havia o risco de ser impreciso”, disse o juiz Armitage.
C Guyula foi tratado na unidade de terapia intensiva RDH. (
ABC noticias: Hamish Harty
)
Pouco depois de acordar da cirurgia, o relatório disse que Guyula não respondeu e teve dificuldade para respirar; sintomas que os médicos acreditavam serem o resultado de uma reversão incompleta do atracúrio.
Ela foi então reintubada com um tubo endotraqueal, que o anestesista sênior Elystan Hughes descobriu mais tarde que estava colocado incorretamente em seu esôfago.
O Dr. Hughes disse ao inquérito que a falha em reconhecer e corrigir imediatamente o erro foi um “evento nunca”.
“Um 'evento nunca' descreve incidentes que nunca deveriam acontecer porque são tomadas precauções para garantir que nunca aconteçam.”
O juiz Armitage disse.
O relatório disse que Guyula continuou a sofrer de falta de oxigênio, pressão arterial baixa e frequência cardíaca baixa até que a colocação do tubo foi corrigida cinco minutos depois.
Elisabeth Armitage apresentou as conclusões de sua pesquisa esta semana. (ABC News: Michael Franchi)
A Sra. Guyula recebeu então uma infusão de metaraminol usando uma seringa, na esperança de aumentar a sua pressão arterial.
“Os condutores de seringas normalmente são colocados em um poste, o que os torna seguros e visíveis”, disse o legista em seu relatório.
“Contudo, provavelmente devido à rápida resposta de emergência e ao número de pessoal envolvido, este condutor de seringa foi colocado na cama da Sra. Guyula.“
A infusão de Metaraminol continuou até que a pressão arterial de Guyula atingiu níveis “alarmantes”, quando os médicos encontraram a bomba debaixo da cama e a desligaram.
Guyula permaneceu em coma por duas semanas antes de sua morte.
As evidências da investigação forense foram apresentadas durante três dias em agosto de 2024. (ABC noticias: Michael Parfitt)
O legista recomenda mudanças
A juíza Armitage fez três recomendações em seu relatório.
Uma recomendação exigiria que os médicos calibrassem os monitores TOF, enquanto outra recomendava a implementação de cronogramas de manutenção de registros anestésicos.
A terceira recomendação é que um C-MAC, um videolaringoscópio que fornece visualizações das vias aéreas durante a intubação, esteja permanentemente localizado na SRPA.
Em seu relatório, o legista observou que os médicos que trataram a Sra. Guyula na SRPA optaram por não usar C-MAC durante a realização reintubação, que acabou sendo realizada incorretamente.
O legista fez recomendações para padrões de monitoramento mais rígidos no RDH. (ABC News: Tristan Hooft)
A anestesista Bernadette Wilks disse no inquérito que o RDH tinha “poucos recursos” e tinha reservas quanto ao uso das máquinas C-MAC quando não eram essenciais.
No entanto, ela disse que nos Estados Unidos, onde estava hospitalizada no momento em que testemunhou, os C-MACs eram comuns “todos os dias, (em) todos os hospitais”.
O Dr. Hughes concordou com as evidências e reconheceu que os C-MACs foram usados “para todas as intubações, sem exceção” no Reino Unido.
O legista também ouviu que a equipe não usou capnografia expirada (uma medição de dióxido de carbono usada para confirmar se a intubação está sendo realizada corretamente) durante a reintubação, confundindo um “monitor de impedância” com um “monitor de capnografia”.
No entanto, o juiz Armitage disse que os capnógrafos já foram instalados em todos os leitos da SRPA e que os enfermeiros agora estão treinados para usá-los.
O relatório também observou que a NT Health desenvolveu treinamento de simulação semestral focado na SRPA.
“A NT Health reconheceu abertamente a sua responsabilidade pela catastrófica cadeia de falhas que levou à morte da Sra. Guyula”, diz o relatório.
