“Eles não seguiram suas políticas de acompanhá-lo durante o parto. Não o levaram ao médico. Não se comunicaram. Não documentaram nada… perderam quatro interpretações de CTG.
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“A lista é infinita. É simplesmente um fracasso cultural e catastrófico. Nenhuma das suas políticas foi seguida.
“Ninguém pode me dizer que isso não está acontecendo neste momento em outros partos daquele hospital, não pode me dizer que 20 pessoas não seguiram suas políticas apenas no nosso parto”.
Para o nascimento de seu quarto filho, Alana foi encaminhada ao King Edwards para uma indução depois que seu ultrassom de 37 semanas descobriu a possibilidade de coarctação da aorta do bebê. Essa condição foi posteriormente descartada, segundo o relatório.
O painel SAC1 encontrou diversas ocasiões em que a equipe violou a política do hospital começando 24 horas antes do nascimento de Tommy, e a falta de um exame noturno foi chamada de “oportunidade perdida” para um monitor de cardiotocografia (ou CTG) anormal ter sido sinalizado na entrega matinal.
As interpretações de CTG devem ser realizadas a cada meia hora e uma revisão “fresca” por um segundo médico a cada duas horas. O relatório concluiu que “isso não ocorreu”.
Dezoito horas após a internação, Alana foi transferida para a sala de parto, recebeu ocitocina e passou por processo de indução do parto.
No entanto, a equipe não realizou um CTG imediatamente antes, o que violou a política do hospital.
Depois que o CTG estava instalado e funcionando, a equipe não conseguia interpretá-lo a cada meia hora. A certa altura, dois membros da equipa analisaram o CTG “de forma colaborativa”, mas nada foi documentado.
O painel SAC1 concluiu “que ambos os funcionários podem ter presumido que o outro preencheria a documentação necessária”.
Erros também foram cometidos no nível de ocitocina dada a Alana, o que os Starkies acreditam ter contribuído para uma ruptura no útero de Alana que resultou na falta de oxigênio de Tommy. Um legista ainda está investigando a morte do bebê.
A investigação descobriu que o sistema primário de monitoramento fetal de King Edwards dependia de tecnologia que “não foi validada” para uso durante o parto.
Para os Starkies, isto resultou numa “oportunidade perdida para uma rede de segurança tecnológica”, de acordo com o relatório SAC1.
A reportagem do SAC 1 critica não só o nascimento de Tommy, mas também a forma como sua mãe foi tratada nos dias que se seguiram.
O que falta nas descobertas do SAC1 é um relatório de ultrassom mostrando uma possível ruptura uterina que foi posteriormente confirmada quando Alana visitou seu médico de família regular. O exame foi realizado no dia 1º de setembro, quase 24 horas após o traumático nascimento de Tommy.
Apesar de ter sido revisado por um ultrassonografista e um consultor, o laudo de ultrassom e posterior tomografia computadorizada nunca foram adicionados ao prontuário médico de Alana. A possibilidade de uma ruptura uterina nunca foi discutida com ela durante uma reunião aberta de divulgação de 45 minutos.
Tommy Starkie e seus pais.Crédito: Alana e Paul Starkie
“A possibilidade de sua existência era conhecida e, portanto, deveria ter feito parte da discussão com o paciente, como parte de uma discussão de divulgação aberta e eficaz”. o painel escreveu.
A Diretora de Saúde da WA, Dra. Shirley Bowen, conheceu a família, pediu desculpas e contou-lhes 9 Notícias Perth esta semana que o nascimento de Tommy foi um “acontecimento trágico”.
“Foi uma falta de reconhecimento de um nascimento que estava em apuros e lamentamos profundamente esta situação”, disse.
“Lamento muito pelo que aconteceu com Alana e concordo que as políticas não foram seguidas com base nas suas circunstâncias individuais, mas posso garantir ao público que temos um sistema de cuidados seguro, de qualidade e de alta qualidade no King Edward. Reconheço que é difícil dadas as circunstâncias que temos diante de nós.”
Bowen disse que o ultrassom que poderia ter revelado uma ruptura uterina estava no prontuário médico digital de Alana e que um obstetra estava se reunindo com os Starkies para discutir mais a fundo a situação.
O relatório fez oito recomendações, incluindo um importante programa de reforma cultural destinado a reduzir os erros humanos e tecnológicos e a aumentar os níveis de pessoal através do ajuste dos rácios da sala de parto.
Ele também recomendou que o Rei Edward revisse o sistema usado para monitorar os bebês à medida que nascem, com preocupações de que “poderia não ter a capacidade de inteligência artificial de outros sistemas, resultando em uma oportunidade perdida para uma rede de segurança tecnológica” no caso do bebê Tommy.
As restantes recomendações da revisão foram uma revisão importante dos processos de resposta a emergências nas salas de parto, uma nova política de documentação clínica e uma revisão da divulgação aberta de eventos adversos graves no hospital.
Alana acolheu bem as recomendações – “se implementadas”.
“Se implementadas, acho que as recomendações são boas e que o tornarão mais seguro, mas direi o seguinte: como consertar uma cultura quebrada, uma cultura que está tão quebrada como mostra este relatório do SAC?”, disse ele.
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